Pendaftaran | Pokemon

Form Pendaftaran

Pokemon
12 May 2024

Universitas Ciputra Citraland Surabaya
(Citraland CBD Boulevard , Kec Sambikerep Surabaya)

Data Peserta

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir

Email *

Handphone *

Password *

Ketik Ulang Password *

Propinsi

Kota / Kabupaten

Kecamatan

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Golongan Darah

Komunitas / Kelompok

Penyakit Bawaan

Data Kegiatan

Kategori

Nama BIB

Ukuran Baju Lihat Size Chart

Nama Kontak Darurat

Telp Kontak Darurat

Saya setuju, bahwa panitia tidak bertanggung jawab dalam hal apapun, apabila terjadi kecelakaan, sakit penyakit, dan meninggal dunia atas keikutsertakan peserta dalam kegiatan ini.

Saya setuju bahwa apabila saya batal mengikuti acara karena alasan pribadi maupun kejadian luar biasa di luar kendali manusia (force majuer, misal: wabah penyakit atau bencana alam) yang mengakibatkan tidak terselenggaranya acara ini, maka biaya registrasi tidak bisa dikembalikan.