Pendaftaran | Samator Envirunment

Kota Surabaya

Lengkapi Datamu

Selangkah lagi menjadi bagian dari
Samator Envirunment.
Isilah form pendaftaran berikut dengan lengkap.

Sudah punya akun? Login Disini

Akhir Registrasi

21 July 2024
Atau ditutup lebih awal bila kuota terpenuhi.

Form Pendaftaran

Samator Envirunment
21 July 2024

The Samator Office Tower
(Jl. Kedung Baruk 26-28 Surabaya)

Data Peserta

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir

Email *

Handphone *

Password *

Ketik Ulang Password *

Propinsi

Kota / Kabupaten

Kecamatan

Alamat Lengkap

Jenis Kelamin

Golongan Darah

Komunitas / Kelompok

Penyakit Bawaan

Data Kegiatan

Kategori

Nama BIB

Ukuran Baju Lihat Size Chart

Nama Kontak Darurat

Telp Kontak Darurat

Saya setuju, bahwa panitia tidak bertanggung jawab dalam hal apapun, apabila terjadi kecelakaan, sakit penyakit, dan meninggal dunia atas keikutsertakan peserta dalam kegiatan ini.

Saya setuju, bahwa panitia diperkenankan menggunakan data peserta pada pihak ketiga atau terkait.

Saya setuju bahwa apabila saya batal mengikuti acara karena alasan pribadi maupun kejadian luar biasa di luar kendali manusia (force majuer, misal: wabah penyakit atau bencana alam) yang mengakibatkan tidak terselenggaranya acara ini, maka biaya registrasi tidak bisa dikembalikan.